不要用老人的選票，透支年輕人的未來—從健保費補助爭議，重新思考世代正義、醫療改革與高齡社會的文明轉型

不要用老人的選票，透支年輕人的未來—從健保費補助爭議，重新思考世代正義、醫療改革與高齡社會的文明轉型

圖文 蔡篤堅  健康亞洲董事長

      一個社會真正的進步，不是讓老人不必付錢，而是讓老人有尊嚴、有能力、有機會繼續創造價值；也不是讓年輕人承擔更多義務，而是讓每一個世代都能分享社會發展的成果。臺灣已經進入超高齡社會。面對人口老化、少子化、青年低薪、高房價、醫療人力流失，以及健保財務壓力，政府與國會最需要的，是超越選舉考量的整體制度改革。然而，最近立法院推動的老人健保費補助修法，卻讓我們不得不提出一個根本問題：我們究竟是在照顧弱勢老人，還是在用全民的資源，補貼一個擁有相當可觀累積財富、但內部貧富差距同樣巨大的世代？如果政策只看年齡，不看所得、財產、健康需求與家庭負擔；只看眼前受益者，不問未來由誰付費，那麼原本應該促進社會團結的福利制度，反而可能成為世代衝突的來源。我認為，這次爭議正好提供一個機會，讓臺灣重新檢討全民健保的定位、醫療專業自主、社區健康營造，以及高齡社會的經濟發展模式。

一、老人免健保費的爭議：照顧弱勢，不能變成世代不公

      根據中央社2026年10月16日報導，立法院已經三讀通過《老人福利法》第22條修正案，規定最近一年綜合所得未達申報標準，或綜合所得稅率未達20%的65歲以上長者，由中央主管機關全額補助健保費。 這項政策的支持者強調，不同縣市財政能力不同，導致老人健保費補助標準不一致。透過中央統一補助，可以消除地域差異，減輕部分長者的經濟負擔，這個出發點並非沒有道理。臺灣確實有不少獨居、失能、經濟困難的老人，尤其偏鄉、農村與缺乏退休保障的長者，更需要政府積極支持。根據內政部統計，2025年6月底，全國65歲以上人口約457.3萬人，其中約118.2萬人屬於一人戶，顯示高齡社會面對的不只是醫療費用，更有孤獨、照顧與社會支持不足的問題。

    但是，需要照顧弱勢老人，不等於所有符合寬鬆所得門檻的老人，都應該享有相同的保費補助。臺灣戰後經濟成長所創造的土地、房地產、股票及金融資產，經過數十年累積，有相當部分掌握在較年長的資產持有人手中。然而，同一世代內部的財富分布極不平均。有人擁有數棟房產與豐厚金融資產，也有人依靠微薄年金維生。因此，不能簡單將所有老人稱為最富有的世代，更不能將低所得等同於低資產。

      如果一位退休長者持有高價房地產與大量金融資產，卻因當年度課稅所得不高而獲得補助；另一位年輕人沒有房產，必須負擔房租、育兒、學貸與父母照顧費用，卻還要透過稅收承擔前者的保費，這樣的制度如何符合實質公平？行政院在修法後指出，依其推估，新增補助於2026年約需399.65億元，到2049年可能增至628.6億元。這是行政部門提出的財政估算，仍應公開模型與假設，接受跨黨派及專業檢驗。

      我主張，政府應立即建立以家庭經濟能力、資產狀況、健康與照顧需求為基礎的精準補助制度，並兼顧個人財務自主與家庭內部資源不均的現實。低收入、中低收入、重大疾病、失能與真正缺乏支付能力者，應得到充分保障。至於經濟能力較好的長者，則應依合理標準共同分擔。這不是反對老人福利，而是要讓福利真正回到公平、互助與永續的本質。

二、如果國家財政真的有餘裕，為什麼不全面檢討軍公教退休保障？

      臺灣公共財政有一個值得深思的矛盾。政府一方面強調退休制度、健保制度與長照制度的財務壓力，要求人民承擔改革成本；另一方面，卻又不斷推出新的補助與津貼政策。當政府稅收超過預算時，政治人物更容易產生一種錯覺：似乎國家突然多了一筆可以自由分配的財富。但我們必須先釐清，稅收超過預算不等於政府有同額的財政盈餘；歷年超徵數字也不能不分年度、中央與地方或預算用途，直接加總為一筆可動用的「一兆元」。即使財政確有餘裕，也必須考量政府債務、法定支出與長期負擔，不能只為眼前選舉利益分配資源。

      我因此提出一個刻意具有反思意義的問題：如果我們認為可以不分資產差異廣泛補助長者健保費，那麼當年為了財政永續而改革的軍公教18%優惠存款制度，是否也應重新檢討？這不是說恢復18%必然是最合理的政策。相反地，全面恢復18%優惠存款，可能再次造成職業間、世代間與退休者之間的分配不均，也可能產生龐大的長期財政負擔。但是，這個反問揭露了政策標準的不一致。為什麼一項退休保障可以因財政永續而被大幅調整，另一項新增加的高齡補助卻可以不經完整的世代影響評估就通過？軍公教人員當年依照制度安排職涯與退休生活，政府也應尊重制度承諾與合理信賴。對於因年金改革而陷入生活困難者，應建立合理補救機制，並評估退休所得與物價變動的關係。

      更重要的是，退休保障不應成為不同職業之間互相指責的工具。公教、軍人、勞工、農民、自營工作者與沒有正式退休制度的家庭照顧者，都應在透明且可比較的制度下，得到合理的老年經濟安全保障。如果提高退休者可支配所得能促進消費，我們也必須問：將同樣資源投入年輕家庭、育兒、住宅、基層醫療與社區服務，是否能創造更大的消費與社會效益？這需要實證分析，而不是政治口號。世代正義不是從老人身上拿走資源交給年輕人，而是讓國家不再用片段補貼，掩蓋整體制度的失衡。

三、全民健保究竟是保險，還是社會福利？

      這次爭議更深層的問題，是我們始終沒有充分釐清全民健保的制度定位。全民健保究竟是一項以風險分攤、權利義務與專業服務為基礎的社會保險，還是一套由政府透過稅收提供的醫療福利制度？兩者可以結合，但不能在政治需要時任意切換。如果是保險，就應重視風險共同分擔、量能付費、精算平衡、醫療品質與長期永續。如果是社會福利，就應明確界定政府責任、補助資格、財源安排與分配公平。更重要的是，究竟應該稱為「健康保險」，還是實際上主要支付疾病診療費用的「醫療保險」？

      當制度的財務誘因主要集中在疾病發生後的診斷、檢查、藥物、手術與住院，而健康促進、預防醫學、社區復健、生活支持及長期功能維持相對缺乏適當的支付誘因時，我們就很難真正實現以健康為中心的制度。全民健保的成功，不能只用納保率、就醫便利性或醫療利用量來衡量。我們還應該追問：人民是否更健康？是否能自主選擇適合自己的照顧方式？醫護人員是否得到合理報酬與專業尊重？基層醫療是否有足夠能力進行長期健康管理？

如果答案不夠理想，就應勇於重新設計制度。我主張的方向是：尊重市場機制、保障專業自主、賦能人民參與、強化國家監理，最後以透明的健康結果與社會績效，推動行政制度革新。國家不應退出責任，但也不應將行政管制誤認為公共利益，更不應讓支付制度逐漸侵蝕醫療專業與患者自主。

四、健保署應該公司化：讓政府監理、專業治理與國際經營各司其職

      目前健保署是衛生福利部所屬行政機關，依《衛生福利部中央健康保險署組織法》負責保險承保、財務、醫療支付、品質管理及資訊等業務。 但隨著醫療科技、AI、精準醫療、跨國健康服務與高齡產業快速發展，我們應重新思考：如此龐大的健康保險制度，是否仍適合高度集中於傳統行政官僚體系？我建議啟動健保署公司化或公共法人化的可行性研究。這裡所說的公司化，不是將全民健保私有化，更不是讓營利取代人民健康權，而是引進現代企業治理、專業經營、績效責任及國際競爭能力。

未來可以考慮建立三層治理架構：

第一層是國家監理。政府繼續保障全民納保、基本給付、財務安全、醫療公平、資訊安全及弱勢權益，並由具有民主正當性的制度監督。

第二層是專業經營。將適合獨立營運的保險行政、數位服務、資料分析及部分管理支援功能，逐步改為專業治理，減少不必要的行政干預。

第三層是國際發展。將臺灣多年累積的健保資訊系統、醫療品質管理、支付制度經驗及健康科技能力，發展為可以與其他國家合作的公共服務與健康產業。當然，公司化必須先處理公共責任、財務風險、個資保護、法定權限及民主監督問題，不能將國民的健康資料當成可任意交易的商品。尤其健保署同時具有保險人與法定行政職權，並非所有功能都能直接移交公司。較務實的方向，是先由獨立委員會進行功能盤點，再以公共法人或專業服務機構試辦，評估後逐步修法。臺灣健保不應永遠只是管理國內醫療費用的制度，更應成為臺灣參與國際健康治理的重要資產。

五、將部分健保專業事務交由醫師公會及專業團體，重建醫療自主

      我也主張，健保制度改革必須重新建立醫療專業的主體性。目前健保法已設有健保會，以及醫療服務給付項目與支付標準共同擬訂機制，醫師公會全國聯合會等專業團體也已有法定參與管道。因此，我們不是從零開始，而是應該將現有的專業參與，進一步提升為實質的專業治理與責任分擔。我建議由醫師公會全國聯合會，結合各專科醫學會、護理、藥事及其他醫事專業團體，逐步承接適合專業自治的業務，包括醫療品質改善、臨床指引研修、同儕審查、繼續教育、基層照護模式研發，以及部分支付合理性評估。

      但必須避免另一種危險：將原本的行政壟斷，變成專業團體的利益壟斷。因此，所有委託業務都必須有明確法律依據、利益迴避、病友參與、外部監督及申訴制度。真正的專業自主，並不是醫師可以不受監督，而是醫師能在尊重科學證據、患者意願與社會責任的基礎上，行使合理的專業判斷。尤其基層醫師不應淪為大量門診服務的提供者，而應重新成為地方健康治理的重要領導者。家庭醫師、社區護理師、藥師、復健人員、心理專業人員及社工，可以共同形成跨領域照護團隊，從疾病診療延伸至健康促進、失能預防、家庭支持與社區復能。同時，應恢復醫師兼具臨床工作者、教師與在地研究者的角色。支付制度應合理支持臨床教學、病例討論、社區研究及跨專業協作，讓醫師有時間思考、教學、研究，而不是只能透過增加看診量維持機構運作。一個無法讓醫師持續學習、研究與反思的醫療制度，終究會失去創新的能力。

六、讓臨床倫理委員會成為以人為本醫療的改革核心

      我特別主張，未來醫療制度改革應大幅強化醫院臨床倫理委員會的功能。醫療品質不能只看檢查是否完成、手術是否成功、住院天數是否縮短，也不能只用醫療費用高低衡量。真正重要的是，醫療行為是否符合病人的生命價值、生活品質、個人意願與整體利益。以末期癌症患者為例，某項昂貴治療即使在技術上可行，也不代表一定能改善病人的生活。同樣地，對於高齡、多重慢性疾病或失能患者，過度檢查與過度治療可能增加痛苦，卻未必創造真正的健康利益。

      我建議各醫院逐步建立具有實質功能的臨床倫理委員會，並納入病友代表、護理人員、醫師、法律、哲學、社會工作、公共衛生及其他跨領域專家。這些委員會除了處理個別倫理困境，也應參與院內醫療準則檢討、共同決策機制、病人經驗評估及臨床倫理教育。全國層級則可由專業團體與病友組織共同建立倫理準則協作平台，與各專科醫學會合作，讓臨床實務指引兼顧醫療證據與病人的真實生活。其中，口述歷史與疾病敘事可以成為重要的方法。我們應該在病人還能充分表達自己時，了解他一生重視什麼、害怕什麼、希望如何生活，以及願意為何種治療承擔多大的風險。讓病人的生命故事重新進入醫療決策，才是真正的以人為本。

七、重返九二一之後的社區健康營造精神：讓居民成為健康的主人

      臺灣並非沒有成功的社區健康改革經驗。1999年，當時的行政院衛生署已開始推動社區健康營造，強調居民自主、社區參與、志工培育與地方資源整合。這項政策後來也與「新故鄉社區營造」及健康社區六星計畫銜接。 九二一大地震後，臺灣更從災後重建的痛苦經驗中，逐漸理解社區重建不只是修復建築物與道路，而是重建人與人之間的信任、地方文化與自主生活能力。2002年推動的九二一震災重建區社區總體營造執行方案，便是這段歷史的重要實踐。 相關研究也顯示，透過參與行動研究，結合在地資源與居民自主互助，可以促進健康意識及社區自我組織能力。 這段經驗對今天的臺灣具有重大啟示。

      九二一當時面對的是地震造成的急性破壞；今天我們面對的，則是高齡化、少子化、地方人口流失與社會關係疏離所形成的慢性危機。兩者的共同解方，都不能只依靠中央政府發放補助。我們需要重新發動一場由下而上的社區健康文化運動。這次應進一步結合各縣市衛生局、地方醫師公會、學校、醫院、文化機構、社區發展協會及地方企業，建立跨領域的社區健康治理網絡。政府負責提供制度支持與公平資源，專業團體提供知識與技術，社區居民則應有權共同決定自己的健康與生活發展方向，這就是我所期待的賦能民主。

八、以口述歷史啟動高齡社會的價值革命：從被照顧者變成貢獻者

      高齡社會最嚴重的錯誤之一，就是將老人普遍視為需要被照顧、被補助、被管理的人口。但許多長者擁有年輕世代無法取代的生命經驗、職業技術、地方知識、文化記憶與人際網絡，這些都是社會資產。一位退休教師，可以協助地方教育與世代共學。一位退休工程師，可以參與社區設施改善、智慧生活設計及技術傳承。一位曾經經歷戰爭、遷徙、土地改革、工業化或民主轉型的長者，其生命故事本身就是理解臺灣歷史的重要資料。一位熟悉地方產業、民俗、農業與家庭生活的長者，更可以成為社區文化與地方創生的核心人物。

      因此，我建議以口述歷史作為全國社區健康營造的共同起點。讓每一個社區邀請長者敘述自己的生命故事，並由青年學生、志工、醫護人員及地方文化工作者共同參與。這項工作不應只是保存歷史資料，更應透過生命故事了解長者的健康需求、生活能力、社會關係與未來期待。口述歷史也必須建立知情同意、隱私保護及資料使用規範，尊重每位長者對自身故事的決定權。在此基礎上，我們可以進一步發展第三人生規劃、跨世代共學、社區志工、文化導覽、健康促進、地方研究與微型創業。老年人的生命經驗，便有機會從私人記憶轉化為社會知識，再轉化為地方經濟與公共服務的價值。真正的老有所養，不應只是領取補助，而應包含老有所學、老有所為、老有所用，以及老有所樂。

九、創造跨世代共享經濟金流，讓高齡社會成為新成長動力

      高齡化不必然代表經濟衰退，如果政策只將老人視為醫療與社福支出的對象，高齡人口增加確實容易被視為財政負擔。但如果將老人視為具有不同能力、需求與資產的社會參與者，就可能創造新的經濟活動。我建議以社區健康站作為地方支持平台，逐步整合醫療、照顧、文化、教育、金融、商業及智慧科技。

具體而言，可以透過五種相互支持的機制，建立永續的地方價值循環：

1. 健康服務金流： 由醫療機構、基層診所、社區健康站及照顧機構合作，發展預防、復能、慢病管理與生活支持服務。

2. 文化知識金流： 將口述歷史、地方文化、工藝及生活經驗轉化為教育、出版、展覽與文化旅遊服務。

3. 跨世代就業金流： 鼓勵青年投入健康科技、社區管理、數位服務與地方創業，讓長者提供經驗與人脈支持。

4. 信任金融金流： 與金融機構合作，發展全齡金融、康養信託、財務規劃與合法透明的社區投資工具。

5. 公共價值金流： 透過ESG合作、政府採購及成果導向的公共服務契約，讓降低失能風險、增加社會參與及改善生活品質等成果，有機會獲得長期資金支持。

其中，成果導向支付與PFS（Pay for Success）可以成為值得試驗的工具，但必須透過嚴謹評估，避免把難以量化的人性關懷簡化為財務績效。這樣的共享經濟，不是讓老人免費工作，也不是將所有社區關係商業化，而是尊重每個人的貢獻，建立合理報酬與互惠機制。讓老人增加社會參與、青年增加工作機會、醫療專業得到合理支持、地方產業增加需求，才可能真正促進消費與經濟成長。

十、從社區健康營造走向智慧城鄉：重新規劃臺灣未來三十年

      我更期待，這場改革不只停留在健保與高齡福利，而能成為臺灣智慧城鄉規劃的基礎。過去我們習慣先做土地開發、建築規劃與公共設施，再思考居民需要什麼服務。未來應該反過來，從居民的生命故事、健康需求、家庭結構、生活能力與地方文化開始，逐步建立社區支持網絡，再據以規劃交通、住宅、醫療、教育、產業及數位基礎建設。人工智慧可以協助分析健康與生活需求，數位平台可以促進跨機構協作，智慧城市技術可以改善交通、照顧及能源管理。但科技不應取代人的判斷，也不應讓弱勢者因數位落差而被排除。我們應以人為本，將AI視為社區賦能工具，而不是另一套由上而下的管理系統。

      這也可以與我所倡議的《臺北人工智慧倫理宣言》及八項倫理原則相互呼應：共生、慈悲、多元、鑑史、問責、普惠、共情、永續。特別是「鑑史」與「共情」，正好可以透過口述歷史與跨世代對話，在社區中具體實踐。臺灣有能力從地方出發，建立兼具東方文化傳承、現代醫學、民主參與及智慧科技的新型健康社會。未來也可透過亞洲生命倫理學會、健康亞洲及既有國際合作網絡，將這些模式與其他高齡化國家交流。這不僅是產業輸出，更是臺灣參與全球文明創新的機會。

十一、改革不能只有理念：建議啟動三階段國家行動方案

為了避免改革再次淪為口號，我建議政府、專業團體及民間社會共同推動三階段行動：

      各階段都應公開財務成本、健康結果、世代分配影響及民眾滿意度，並由獨立機構進行評估。同時，應建立一套跨世代公平指標，至少涵蓋不同年齡與資產群體的公共補助淨受益、健康照護可近性、青年家庭負擔、長者社會參與、醫護工作條件及地方經濟效益。如此才能將政治爭論轉化為可以檢驗、可以修正的公共政策。

結語：錯誤的政策，比貪污更可怕

      每一個國民都該提醒自己，也希望提醒所有從政者：錯誤的政策，有時比個別貪污造成的傷害更深遠。兩者都應該全面避免。貪污侵蝕公共資源與人民信任，必須依法查處；但一項設計錯誤的公共政策，即使出發點善良，也可能在多年之間持續扭曲資源配置，削弱專業能力，甚至將負擔轉嫁給尚未出生的下一代。當然，政策錯誤與貪污在法律責任及主觀意圖上並不相同，不能混為一談。但兩者都提醒我們，公共權力必須受到嚴格監督。我們不應因為政治人物宣稱照顧老人，就不再追問政策是否公平；也不應因為政府強調財政紀律，就忽略對弱勢與退休者的合理保障。真正的民主，不只是透過選票分配利益，而是讓人民有能力理解政策、參與決策、監督政府，並共同創造未來。

      臺灣已經走過威權統治、經濟起飛、民主轉型與全民健保建立的歷史階段。如今面對超高齡社會與人工智慧革命，我們需要的不是更多零碎補貼，而是一次更深刻的制度與文明轉型。讓醫療回到專業，讓政府回到監理，讓市場發揮創新能力，讓人民真正參與治理。讓年輕人看得見希望，讓中壯年不再被沉重負擔壓垮，讓老年人不只是被照顧，更能繼續貢獻智慧、經驗與生命價值。
不要把老人當成選票，不要把年輕人當成財源，更不要把全民健保當成政治分配的工具。從每個人的生命故事出發，重新連結家庭、社區、醫療、產業與世界，讓不同世代共同創造價值，才是臺灣真正需要的高齡社會改革。這不只是健保改革，這是臺灣下一個世代，能否建立更公平、更自由、更有人性，也更有國際競爭力的社會之關鍵。

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