居家、住院到返家接軌！ 周全性老年評估落實全人照護

【NOW健康 吳思奕／台南報導】面臨高齡長者因多重慢性病、身體衰弱與行動不便等難以出門就醫時，奇美醫療財團法人奇美醫院（以下簡稱奇美醫院）老年醫學科推動以病人為中心的跨團隊合作與連續性照護，讓醫療從醫院延伸至社區與家庭。

居家醫療不只是看病 多重用藥、跌倒風險一次評估

80歲的陳伯伯（化名）罹患多重慢性病，過去多年輾轉於神經內科、心臟血管內科、泌尿外科及腎臟科等科別就診，近2年更因心臟衰竭反覆急性發作而多次住院。隨著身體持續衰弱、活動日益困難，日常生活也愈來愈需要家人協助。經轉介老年醫學科居家醫療團隊後，醫師透過周全性老年評估、藥物整合優化，並根據其衰弱狀況動態調整用藥。

在一次居家訪視中，醫師即時察覺個案有血氧濃度不穩、雙下肢嚴重水腫等心臟衰竭惡化徵兆，隨即安排住院。住院期間，跨科別的醫療團隊針對心臟衰竭合併肋膜積水與慢性腎衰竭進行治療，並再次進行周全性老年評估、設計個人化復能計畫與藥物整合。最終個案的症狀改善並順利出院，後續也持續接受安排居家訪視，實現無縫接軌的連續性照護。

奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，居家醫療適用居住於家中、有明確醫療需求，且因失能或疾病導致外出就醫不便的長者，透過醫護團隊居家訪視，從疾病、用藥到生活環境全面評估，協助長者在熟悉的家中持續獲得照護。

居家、住院到返家不間斷 老年醫學科落實全人照護

劉秉奕進一步指出，居家醫療除了追蹤慢性疾病，也能檢視長者多重用藥，動態調整藥物劑量，降低藥物副作用與重複用藥風險；更能在訪視過程中，深入評估居家環境與老年症候群的關聯並給予具體建議，進一步預防跌倒等失能風險。若個案出現急性病況時，亦能第一時間反映給醫護團隊以獲得專業的建議與即時介入，減緩突發病情對長者的衝擊，降低緊急送醫及住院的風險。

值得一提的是，對於心臟衰竭合併高齡衰弱等複雜個案，醫療已無法單純以「器官治療」為導向。劉秉奕說，老年醫學更重視長者的衰弱程度、個人期待、功能恢復與生活品質。

透過「周全性老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）」，醫療團隊可從醫療疾病現況、身體活動功能、心智認知與情緒、營養與衰弱狀態、藥物使用，以及社會與居家環境等多元面向進行全方位的整體評估。經由這樣的評估，不僅能找出隱性或尚未被察覺的老年症候群，更能深究個案對晚年生活的期待與價值追求，為每位長者量身打造個人化的完整照護計畫。

當居家個案因病情變化需要入院時，老年醫學科團隊能迅速啟動住院跨團隊照護，由醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師及靈性關懷師等跨領域專業，進行周全性老年評估並制定個人化照護計畫，同時導入衰弱復能方案以協助恢復個案活動功能。待個案病情穩定且出院後，照護也不會因此中斷，而是由原團隊持續進行居家訪視與追蹤，將住院期間的照護計畫無縫銜接回社區與家庭，落實連續性照護。

醫療不只延長生命 更要回應長者「想怎麼生活」

劉秉奕強調，高齡社會需要的醫療，不只是治療疾病，更要回應長者「想怎麼生活」。透過「居家—住院—再返家」的連續性照護模式，不僅能提升個案的生活品質與自主能力，更能陪伴長者在熟悉的家庭環境中重塑有尊嚴、有意義的晚年生活，同時有效降低高齡長者非必要的住院機率。

未來，奇美醫院也將持續秉持「健康臺灣深耕計畫」精神，深化高齡照護服務網絡，落實健康老化、在地安老與醫療照護整合，建構更具韌性與永續性的高齡友善照護體系。

# 首圖來源／奇美醫院提供

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