8旬翁心臟衰竭+多重慢性病 奇美醫院居家醫療與住院跨團隊介入改善

墨新聞｜記者蔡清欽／台南報導

80歲的陳伯伯因罹患多重慢性病，過去長期於奇美醫院神經內科、心臟血管內科、泌尿外科及腎臟科等多科就診，近兩年更因心臟衰竭頻繁急性發作而多次住院。隨著身體持續衰弱、活動日益困難，日常生活也愈來愈需要家人協助。經轉介老年醫學科居家醫療團隊介入後，劉秉奕醫師至家中進行周全性老年評估與藥物整合優化，並根據其衰弱狀況動態調整用藥。

在一次例行居家訪視中，及時察覺陳伯伯心臟衰竭有惡化情形，出現血氧濃度不穩及雙下肢嚴重水腫等症狀，當機立斷安排入院治療，經跨團隊的細心照護，症狀改善並順利出院，隨後持續安排居家訪視，達成無縫接軌的連續性照護，讓長者與家屬能安心在家就養。

居家醫療照護條件與適合對象：讓醫療走出醫院，走進社區與家庭

面臨高齡長者多重慢性病、衰弱與行動不便等難以出門就醫時，奇美醫院老年醫學科推動以病人為中心的跨團隊合作與連續性照護，讓醫療從醫院延伸至社區與家庭。美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，居家醫療適用居住於家中、有明確醫療需求，且因失能或疾病導致外出就醫不便的長者，透過醫護團隊居家訪視，從疾病、用藥到生活環境全面評估，協助長者在熟悉的家中獲得持續照護。

多重用藥、跌倒風險，到了家裡才能看得更完整

奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕指出，居家醫療除了追蹤慢性疾病，也能檢視長者多重用藥，動態調整藥物劑量，降低藥物副作用與重複用藥風險；更能在訪視過程中，深入評估居家環境與老年症候群的關聯並給予具體建議，進一步預防跌倒等失能風險。若個案出現急性病況時，亦能第一時間反映給醫護團隊以獲得專業建議與即時介入，減緩突發病情對長者的衝擊，避免不必要的緊急送醫。

以功能與生活品質為導向，老年醫學科實現全人照護

劉秉奕說明，老年醫學更重視長者的衰弱程度、個人期待、功能恢復與生活品質。透過「周全性老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）」，團隊從醫療疾病現況、身體活動功能、心智認知與情緒、營養與衰弱狀態、藥物使用，以及社會與居家環境等多元面向進行全方位評估。不僅能找出隱性或尚未被察覺的老年症候群，更能深究個案對晚年生活的期待與價值追求，為每位長者量身打造精準且個人化的完整照護計畫。

住院有人接，返家有人顧，照護不因離開病房而中斷

當居家個案因病情變化需要入院時，老年醫學科團隊能迅速啟動住院跨團隊照護，由醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師及靈性關懷師等跨領域專業，進行周全性老年評估並制定個人化照護計畫，同時導入衰弱復能方案以協助恢復個案活動功能。病情穩定出院後，照護並不會因此中斷，而是由原團隊持續進行居家訪視與追蹤，將住院期間的照護計畫無縫銜接回社區與家庭。

醫療不只延長生命，更陪長者把日子過好

高齡社會需要的醫療，不只是治療疾病，更要回應長者「想怎麼生活」。奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，透過「居家—住院—再返家」的連續性照護模式，不僅能提升個案的生活品質與自主能力，更能陪伴長者在熟悉的家庭環境中重塑有尊嚴、有意義的晚年生活，同時有效減少高齡長者不必要的重複住院。