從健保財務管理走向全民健康自由：臺灣醫療改革必須重新出發

從健保財務管理走向全民健康自由：臺灣醫療改革必須重新出發

圖文：蔡篤堅 健康亞洲董事長

一、全民健保是社會保障制度，不應成為限制人民健康自由的框架

      臺灣推動全民健康保險，原本是為了實現一個重要的社會理想：讓每個人不因貧富差距而失去基本醫療保障。這個理想值得肯定，也必須維護。然而，我們更需要重新思考：全民健保究竟是保障人民健康權利的工具，還是決定人民可以接受何種醫療服務的制度邊界？健康保險本質上是一套醫療費用籌措、風險分攤與支付管理制度。它可以決定公共保險應當支付哪些項目、支付多少費用，以及如何維持財務永續，卻不應被誤認為整個國家醫療與健康服務體系的全部。

      人民的健康需求遠遠超過健保給付範圍。從預防醫學、健康促進、精準醫療、心理健康、長期照顧、復健、再生醫療，到人生晚期的善生規劃，每個人都應有機會依照自身需求、價值觀與經濟能力，在充分知情與合理監管下，選擇適合自己的服務。因此，必須區分兩件事：政府有責任保障人民獲得基本醫療的公平機會，但不代表政府應透過單一保險財務管理機制，決定人民所有健康服務的選擇。同樣地，保障健保財務穩定固然重要，但不能讓財務控管取代醫療專業判斷，更不能讓創新服務因為尚未納入健保給付，就失去合理發展的空間。一個成熟的健康體系，應當讓全民保障與多元選擇相互支持，而不是相互排斥。

二、從醫療改革的歷史反思：我們是否把支付制度誤當成醫療政策？

      臺灣醫療制度的發展，並不是從全民健保才開始。戰後臺灣從公共衛生建設、傳染病防治、醫療院所擴充、醫學教育，到醫院現代化與社區醫療發展，歷經數十年的專業累積，才逐漸建立今日的醫療服務體系。1995年全民健保實施，進一步整合醫療保險制度，擴大人民的醫療財務保障，這是臺灣社會政策的重要成就。然而，健保制度成功擴大保障之後，也產生了一個值得檢討的問題：醫療政策是否逐漸過度集中於保險給付、費用審查、總額管理與財務平衡？從醫療改革的歷史經驗來看，醫療制度的現代化原本包含許多不同面向：醫院治理、專業分工、醫療品質、社區參與、病人自主、科技創新與人才培育。

      這些面向不能全部被簡化為健保支付制度的附屬問題。例如，醫療人員的專業價值，不能只由給付點數衡量；醫院的社會功能，也不能只看申報收入與成本；新技術的價值，更不能單憑是否納入健保給付來決定。目前臺灣並非完全禁止自費醫療，現行制度已有自費與差額負擔等安排，但健保特約機構的收費與服務仍受法律及契約規範。真正需要檢討的是，這些規範能否在保障病人與防止重複收費的同時，提供合理的創新空間。醫療政策應重新回到一個基本問題：我們究竟要建立一個便於管理醫療支出的制度，還是一個能夠持續提升人民健康、培養專業人才並創造社會價值的健康體系？兩者並非必然衝突，但政策不能只重視前者。

三、健康權的核心是人的自主，而不只是政府提供多少給付

      世界衛生組織所倡議的全民健康覆蓋（Universal Health Coverage, UHC），強調所有人都應獲得所需且具有品質的健康服務，而不致因此遭遇財務困難。其範圍包括健康促進、預防、治療、復健與緩和照護，並不限於疾病治療。 這也提醒我們，健康權至少涉及三個不可分割的面向：公平獲得必要服務、個人自主選擇，以及醫療品質與安全。如果只有公平給付，卻缺乏選擇自由，人民可能難以取得符合自身價值與需求的服務。反過來說，如果只有市場選擇，卻沒有公共保障，經濟弱勢者也可能因為支付能力不足而被排除。因此，醫療改革不應陷入「全民健保或自由市場」的二選一思考。

      更合理的方向，是讓公共保障與多元市場各自發揮功能。公共保險負責必要醫療與重大疾病的財務風險分擔，市場機制則在適當規範下，提供更多創新服務、差異化照護與健康生活選擇。對於具有充分科學證據、確實符合醫療需求的新技術，也應建立透明的評估與給付調整機制，避免創新永遠只能由少數有能力自費者享有。健康權不是要求政府支付所有醫療費用，而是要求制度同時尊重人的尊嚴、選擇自由與公平獲得必要醫療的機會。

四、恢復與世界接軌的市場機制，不等於放任醫療商品化

      談到市場機制，社會上經常出現一種誤解，認為開放醫療市場，就是讓醫療完全商品化，讓醫院追逐利潤，甚至讓有錢人享有較好的醫療。這確實是必須防範的風險，卻不代表所有市場機制都應被排斥。醫療市場與一般商品市場最大的不同，在於醫病之間存在資訊不對稱、專業依賴與生命風險。因此，醫療自由不能缺少倫理治理。真正值得推動的，是一套以公共保障為基礎、專業倫理為核心、民眾監督為力量、創新競爭為動能的開放體系。其制度設計應包括：保障基本醫療不受市場競爭侵蝕。 全民健保繼續承擔必要醫療與重大疾病保障，防止弱勢者因病致貧。擴大合法且透明的自費與創新服務空間。 讓符合安全、品質與專業標準的醫療服務，可以在合理制度下發展。

      尊重醫療專業自主。 避免單純以行政成本控管取代個別病人的臨床判斷，同時要求醫療決策符合實證與專業倫理。強化民眾參與與資訊透明，讓病人了解醫療品質、治療選項、費用與風險，建立申訴、評價及共同監督制度。建立專業自律與獨立監督。 由醫學會、專業團體、病人代表與獨立機構共同參與品質治理，防止過度醫療、不當誘導與利益衝突。市場機制的價值，不只是價格競爭，更在於促進創新、回應需求、改善服務品質與吸引人才。而專業自律與公民監督的價值，則是確保競爭始終服務於人的健康，而非犧牲人的尊嚴。

五、從國內走向國際：臺灣應培育世界級醫療與健康服務創新人才

      臺灣長期重視醫師、護理師與其他醫事人員的專業養成，但未來健康產業需要的人才，已經超越傳統醫院與臨床科別的範圍。人工智慧、數位健康、精準醫療、健康資料治理、智慧醫院、長期照顧、社區健康、健康金融與跨國醫療合作，都需要新一代跨領域人才。更重要的是，人才不能只在臺灣既有制度中接受訓練，而應具備國際實務經驗與全球合作能力。我認為未來的人才培育，至少應同時展開三條路徑。

第一條路徑，是讓國內醫院與大學重新成為醫療制度創新的基地。鼓勵臨床醫師、護理人員、公共衛生專家、工程師、管理人才與社會科學研究者，共同發展新的健康服務模式，並透過實際場域驗證其成效。

第二條路徑，是讓社區成為健康創新的起點。健康服務不能只在醫院內完成。人口老化、慢性疾病、心理健康、失能照護與家庭支持，都需要社區與跨專業網絡共同參與。社區健康站、在地健康管理、生命故事與口述歷史、第三人生規劃、互助家庭，以及智慧健康生活圈，都可以成為新型人才培育與服務創新的場域。

第三條路徑，是將人才培育延伸到國際。臺灣應與東南亞、東北亞、歐美及其他地區的大學、醫院、研究機構與健康產業建立雙向交流平台。不只是派人出國學習，也要邀請國際人才來臺灣共同研究、創業、培訓與實作。

我們需要培養的不只是能夠適應國際規範的人才，更是能夠參與制定國際健康服務標準、倫理治理架構與跨國合作模式的人才。如此，臺灣的醫療專業才能由國內服務體系，逐漸成為具有國際影響力的健康創新網絡。

六、從醫院走向社區：重新理解健康服務的價值創造

      長期以來，醫療經濟主要圍繞疾病診斷、治療與費用支付運作。然而，未來健康服務最大的成長空間，未必都在增加醫療處置，而可能來自讓人們少生病、延緩失能、改善生活品質，以及更有尊嚴地面對老化與死亡。這需要重新理解健康服務的價值。一位長者能夠在熟悉的社區繼續生活，一個家庭能夠妥善安排長期照顧，一位慢性病患者能夠維持工作與社會參與，都是重要的健康成果。這些成果未必能直接轉換成健保申報點數，卻具有真實的家庭、社會與經濟價值。因此，未來健康政策應從單一醫療支付制度，逐漸走向整合性的健康價值創造體系。

      這也是健康亞洲（Healthy Asia）希望推動的方向。我們樂於扮演支持性平台的角色，協助醫院、診所、企業、學校、社區與金融機構，在既有服務基礎上共同創造新的價值。例如，醫院可以結合社區健康站發展出院後照護與健康管理；企業可以參與員工與家庭健康促進；金融機構可以發展全齡金融、康養信託及長期健康保障；地方政府則可以透過跨部門合作，改善社區生活環境與健康服務可近性。在這樣的架構下，健康不再只是醫療支出，而是促進地方發展、人才培育、產業創新與社會信任的重要投資。

七、醫療自由化必須與生命倫理及社會責任同步發展

      醫療服務一旦走向多元市場，便會面對新的倫理挑戰。誰有能力購買創新服務？醫療機構是否可能因財務誘因而增加不必要的處置？人工智慧是否可能擴大資訊不平等？健康資料是否可能被不當利用？這些問題都不能僅靠市場自行解決。因此，我們需要把醫療改革與AI倫理治理、社會公平及公民參與結合起來。《臺北人工智慧倫理宣言》提出的八項原則—共生、慈悲、多元、鑑史、問責、普惠、共情、永續—也可以作為未來健康服務創新的倫理參考。

      其中，「普惠」提醒我們，創新不能只服務少數有能力支付的人；「問責」要求醫療機構與科技企業對其決策及後果負責；「共情」要求制度理解病人與家庭的真實生活處境；「永續」則要求健康產業的發展兼顧社會、經濟與環境責任。這也意味著，醫療專業自律不能只停留在職業團體內部，而應進一步建立病人參與、社會監督、公開透明及跨國倫理對話的制度。沒有倫理的市場自由，可能擴大不平等；沒有自由與創新的行政管理，也可能使醫療制度逐漸失去活力。真正的改革，是讓自由與責任共同成長。

八、重新建立臺灣醫療改革的國際戰略

      臺灣已經擁有相當完整的醫療體系、健保經驗、資訊科技能力與醫學研究基礎。下一階段的挑戰，是如何把這些條件整合成具有國際競爭力的健康服務體系。我建議將未來改革分成三個階段。

第一階段：制度鬆綁與公共保障再定位。全面檢視健保財務管理與一般醫療服務管理之間的界線，重新評估醫療創新、自費服務、專業自主與跨機構合作所面臨的制度障礙。同時強化基本醫療保障、醫療品質監督與弱勢保護。

第二階段：建立全臺健康創新與人才培育網絡。以醫院、大學、社區、企業及金融機構共同參與的示範區，發展AI健康管理、在地老化、醫療照護整合、健康金融與跨專業教育。建立可以評估、複製與持續改善的創新模式。

第三階段：形成亞洲健康創新與倫理治理合作平台。透過亞洲生命倫理學會、健康亞洲與國際合作夥伴，逐步推動跨國人才培育、數位健康應用、健康資料治理、社區照護模式與倫理標準交流。

九、結語：人民需要的不只是健保，更是一個自由、可信任而有創造力的健康社會

      全民健保的歷史貢獻，不應因為制度需要改革而被否定。但我們也不能因為健保曾經成功，就認為現有制度已經足以回應未來所有的健康需求。人民需要的，不只是疾病發生時有人支付醫療費用，更是能夠在生命不同階段，依照自己的意願、需要與生活條件，獲得安全、適切而多元的健康服務。醫療人員需要的，也不只是穩定的給付制度，更是能夠發揮專業、投入創新、持續成長並參與國際合作的環境。國家需要的，則不只是控制醫療支出，更是培養足以造福人民、服務世界的新一代健康產業人才。因此，未來醫療改革的方向，應當從健保財務管理的狹窄視野，提升到人民健康權、專業自主、社會信任與國際競爭力的整體思考。我們應當在維護全民基本醫療保障的前提下，重新檢討市場機制、擴大合法創新空間、建立民眾監督與專業自律制度，並積極培育能夠走向世界的醫療與健康服務人才。

      這不是要讓市場取代政府，也不是要讓自由取代公平，而是讓不同制度各自發揮其應有的功能。健保應該保障人民，而不應成為人民健康選擇的全部；政府應該守護公平，而不應壟斷創新的方向；醫療專業應該服務生命，而不應只為符合支付制度而存在。從全民健保走向全民健康，從行政管理走向社會共治，從國內醫療服務走向全球健康協作，這才是值得臺灣認真思考的下一階段改革方向。

      我們真正應當追求的，不只是讓臺灣擁有一套可持續運作的健康保險制度，而是讓臺灣成為一個人人享有基本保障、人人擁有合理選擇、專業受到尊重、創新得以發展，並有能力為世界健康作出貢獻的社會。尤其2027年亞洲生命倫理學會年會在臺灣舉辦的規劃，可以成為整合這些工作的重要契機。臺灣不必只把自己定位為提供醫療技術的地方，而可以進一步成為亞洲健康創新、專業培育與倫理治理的協作節點。

 

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